Formuläret

[datum, ort ]

Härmed återkallar jag, [namn, personnummer] mitt samtycke till bevarandet av mitt blodprov i PKU-banken.

Moderns namn: [för- och efternamn]
Moderns personnummer: [personnummer, alla siffror]
Sjukhus / BB: [plats för förlossningen]
Födelsedatum: [ditt födelsedatum; år, månad, dag]

Adress dit bekräftelse, allra helst en personligt utställd kopia av förverkansrapporten, skickas:

[förnamn, efternamn]
[gatuadress]
[postadress]


Härmed intygas att jag är fullt införstådd med vad denna begäran innebär, samt att ovanstående uppgifter är korrekta.


............................ [underskrift]


.............................................


Återkallelsen skickas till:

PKU-laboratoriet
Huddinge Universitetssjukhus
141 86 Stockholm